Pristupnica za članstvo u Udruzi

Prezime, Ime:

Datum rođenja:

Adresa:

E-mail:

Telefon:

Mobitel:

Zvanje/zanimanje:

Radno mjesto:

Tvrtka/ustanova:

Adresa tvrtke/ustanove:

Telefon:

Mobitel:

Fax:

Nositelj sam certifikata za izmiritelja:

Da

Ne

Iskustvo u mirenju:

Da

Ne

Broj provedenih mirenja:

U radu Udruge sudjelovati ću:

Volonterski

Na drugi način